ホーム ＞ フォーム

- サブスクリプション解約依頼フォーム -

以下条件に基づきサブスクリプション解約依頼を受け付けます。

１．毎月15日迄にサブスクリプション解約依頼いたしますと、翌月からのクレジットカードの引落はストップいたします。

２．サブスクリプションを再開する場合は改めでお申し込み願います。

※は必須項目です。

契約者氏名 ※
フリガナ
住所 ※
郵便番号：

（郵便番号の入力で住所が自動入力されます）
ご住所：
町名以下、番地：
以降のご住所：
電話番号 ※
メールアドレス ※ 　半角で入力
申し込みコース ※
担当のトレーナー氏名 ※
解約理由 ※
右にチェックを入れてください